Prof. João Paulo Marques

Imagine uma família com um filho diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O tratamento envolve sessões regulares de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – terapias essenciais para o desenvolvimento da criança. Mas o plano de saúde impõe um limite de sessões por ano, alegando cláusulas contratuais ou regras da ANS. É justo? Pode o plano recusar ou restringir o que o médico prescreveu?

Essa é a controvérsia que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) resolveu no Tema 1295, julgado em recursos repetitivos (REsp 2.167.050-SP e REsp 2.153.672-SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, DJe de 11/3/2026, Info 882/STJ). A corte fixou tese clara: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pacientes com TEA.

Neste post, vamos entender o caso, o que o STJ decidiu, os impactos práticos e uma reflexão crítica sobre o tema. Se você é pai de uma criança com TEA, advogado, estudante de Direito ou concurseiro, este guia vai esclarecer tudo de forma didática e prática.

Entenda o caso: Por Que o Limite de Sessões em Plano de Saúde para TEA Gera Controvérsia?

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neurodesenvolvimental que afeta a comunicação, o comportamento e as interações sociais. TEA não é doença, mas um espectro de deficiências que exige intervenção precoce e contínua, conforme o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais). No Brasil, estima-se que 1 em cada 59 crianças tenha TEA, segundo dados da OMS e estudos locais.

Os planos de saúde, regulados pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), cobrem tratamentos médicos prescritos. Mas muitos contratos ou resoluções da ANS impõem limites quantitativos, como 40 sessões anuais de fonoaudiologia ou 24 de terapia ocupacional. Para pacientes com TEA, isso é insuficiente: o tratamento é indeterminado e personalizado, dependendo da evolução clínica.

A questão nos recursos repetitivos era precisa: é possível o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescrita para transtorno global do desenvolvimento (equivalente ao TEA)? Os recorrentes argumentavam que tais limites violam o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos, que vedam cláusulas abusivas em contratos de adesão.

Os processos em análise (REsp 2.167.050-SP e REsp 2.153.672-SP) envolveram pacientes com TEA cujos planos negaram sessões extras além do rol da ANS. A controvérsia ganhou força após a MP nº 2.177-44/2001, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para proibir “limite financeiro” nas coberturas, e evoluiu com resoluções da ANS, como a RN nº 541/2022, que excluiu limites expressos para TEA.

O que o Tribunal decidiu Sobre Limite de Sessões de Terapia para TEA?

A Segunda Seção do STJ, sob relatoria do Min. Antonio Carlos Ferreira, julgou os recursos por unanimidade em 11/3/2026, fixando a tese do Tema 1295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Os fundamentos são sólidos e ancorados na legislação:

Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I (redação da MP nº 2.177-44/2001):

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:     (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

O STJ interpretou que “sem limite financeiro” abrange limites quantitativos, como número de sessões. Desde 2001, cláusulas contratuais ou do rol da ANS que impõem tetos numéricos são ilegais para TEA. A partir de 1º/8/2022, a RN ANS nº 541/2022 explicitou isso, removendo limites das diretrizes.

A corte diferenciou planos adaptados ou novos (pós-Lei 9.656) dos antigos. Para os primeiros, remeteu ao EREsp 1.889.704/SP (Segunda Seção, Min. Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), que firmou o rol taxativo mitigado e concluiu: ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para autismo. Embargos de declaração nesse julgado esclareceram que a limitação não vale mesmo antes das RN ANS nº 465/2021 e 469/2021.

Jurisprudência consolidada reforça: abusiva a recusa ou limitação quantitativa (AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe 8/5/2025). A ratio decidendi é clara: TEA exige tratamento contínuo, sem tetos artificiais, sob pena de violação ao princípio da integralidade assistencial e boa-fé objetiva (CDC, art. 422).

Limites do julgado: aplica-se a terapias prescritas (psicologia, fono, fisio, TO). Não abrange terapias experimentais ou não comprovadas.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC DE 2015. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.

2. Como dito no acórdão embargado, consoante entendimento da Quarta Turma no precedente paradigma, melhor refletindo acerca do tema, à luz dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional de Defesa do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, não parece correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998):

a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”;

b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10;

c) art. 16, VI, o qual determina que, dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos”.

3. Embargos de declaração rejeitados. (EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022, DJe de 9/9/2022.)

O que isso significa na prática?

Na veia do consumidor, essa tese é um divisor de águas. Planos de saúde não podem mais impor limites numéricos a terapias para TEA. Se o médico prescrever 60 sessões anuais de fonoaudiologia, o plano deve cobrir – sem carência abusiva ou negativa.

Para famílias e pacientes:

• Exija laudo médico detalhado, com CID F84.0 (TEA) e justificativa da necessidade ilimitada.
• Guarde negativas por escrito: servem para ação judicial com tutela de urgência (liminar para cobrir imediatamente).
• Planos antigos (pré-1999): tese aplica por analogia, mas verifique adaptação à Lei 9.656.

Para advogados e escritórios:

• Checklist para petição inicial:
  1. Laudo prescricional com quantidade e periodicidade.
  2. Comprovação de negativa do plano (e-mail, carta).
  3. Citação do Tema 1295 e EREsp 1.889.704/SP.
  4. Pedido de danos morais (R$ 10-20 mil, a depender do caso).
  5. Tutela antecipada: “obrigação de fazer” para cobrir sessões retroativas.
• CPCinho: No processo, junte o rol da ANS atualizado (RN 541/2022). Prazo para cumprimento de liminar: 72h (art. 499, §2º, CPC). Recurso: agravo de instrumento, na hipótese de negativa.

#SELIGA

STJ: A negativa de cobertura não gera dano moral in ré ipsa.

Tema 1.365: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Para estudantes e concurseiros:
Essa decisão reforça o direito à saúde integral (CF/88, art. 196). Cobre em provas de Direito Civil/Consumidor: abusividade contratual (CDC, art. 51, IV) e interpretação extensiva da Lei 9.656.

O que o julgado NÃO diz:

• Não obriga cobertura de terapias não prescritas ou ineficazes (ex.: ABA sem evidência).
• Não afeta coparticipação ou reembolso (se previsto no contrato).
• ANS pode atualizar rol, mas limites quantitativos para TEA estão vedados.

Alerta prático: Monitore RN ANS futuras. Em 2022, a pressão de famílias e OAB forçou a mudança – atue coletivamente.

Conclusão

O Tema 1295 do STJ consolida a proteção ao paciente com TEA, vedando limites quantitativos em terapias multidisciplinares. Fundamentado na Lei 9.656/1998 e no CDC, o entendimento evolui do “sem limite financeiro” para proibição de tetos numéricos, alinhando-se à integralidade assistencial.

Crítica equilibrada: acerto na ratio, mas o STJ poderia ter explicitado aplicação a planos antigos e terapias complementares (ex.: equoterapia). Risco de leitura errônea: achar que “ilimitado” significa “gratuito eterno” – sempre depende de prescrição médica atualizada.

Síntese em tópicos:

• Tese: Abusiva limitação de sessões para TEA.
• Base: Art. 1º, I, Lei 9.656/1998 (MP 2.177-44/2001).
• Impacto: Cobertura ilimitada prescrita.
• Aplicação: Laudo + negativa → liminar.